U ER za glavobolju: Može li biti moždani udar?

Novi način prikaza pacijenata s glavoboljama u hitnoj sobi obećava manje propuštenih slučajeva moždanog udara i bolju njegu. da imate tip moždanog udara pod nazivom subarachnoid hemorrhage (SAH). Što se događa kada liječnici u hitnoj službi ne prepoznaju ovu mogućnost? Veliki broj slučajeva smrti dijagnosticiranih moždanog udara javljaju se svake godine, osobito za moždani udar kod krvarenja, u kojem 20 posto slučajeva može biti nedijagnosticirano.

Rana dijagnoza moždanog udara kritična je za povoljne ishode jer postoje djelotvorni tretmani koji mogu smanjiti oštećenja mozga i spriječiti onesposobljenost ili smrt. Mnogi pogrešno dijagnosticirani slučajevi moždanog udara javljaju se u hitnoj sobi (ER) - najčešćim mjestom gdje pacijenti s akutnim moždanim udarom u početku idu na skrb.

Glavobolja i dijagnosticirani moždani udar

Dijagnoza SAH je osobito problematična kada pacijent ima akutnu glavobolju ali uobičajeni neurološki ispit. Ova vrsta prezentacije čini oko polovice SAH slučajeva.

Trenutni standard skrbi za procjenu subarahnoidne krvarenja zahtijeva skaniranje CT-a za pacijente s naglim nastupom teških glavobolja. Za one pacijente koji imaju neodlučnu dijagnozu putem CT-a, obavlja se dijagnostička lumbalna punkcija (LP ili "kralježnička kapljica"). Ovaj postupak u dva koraka (koji se naziva "CT-LP") može otkriti gotovo sve SAH slučajeve ako je ispravno izveden.

Izazov je da se ti postupci ne izvode uvijek i ponekad se izvode na pogrešan način. Važno je da i leđna moždina može biti bolna i može dovesti do lošije glavobolje od glavobolje s kojom je pacijent došao.

Rezultat? Oko 6 posto slučajeva SAH propušteno je u ER-u.

Nove pravilima za otkrivanje moždanog udara od glavobolje

Trebamo rješenje za prometne ER-ove kako bismo smanjili broj tih propuštenih dijagnosticiranih moždanog udara. Dr. Jeffrey Perry i kolege iz Instituta za istraživanje bolnice u Kanadi u Kanadi izradili su i implementirali studiju objavljenu danas u časopisu JAMA. Njihov je cilj bio precizirati tri pravila kliničke odluke za dijagnosticiranje SAH kod pacijenata koji su imali glavobolju koja je dosegla vrhunac u roku od jednog sata i koji su bili uporni i potpuno orijentirani kada su stigli na ER.

Nova studija je potencijalni 10- centar kohort studija od 2.131 osoba s akutnom glavoboljom koja je došla na sveučilišni ER. Bolesnici nisu samo trebali biti potpuno uporni i orijentirani kada su stigli u ER, nisu mogli pretrpjeti ozljede glave u prethodnih sedam dana, a početak glavobolje ne bi mogao biti duži od 14 dana. Bolesnici nisu bili prikladni ako su imali povijest rekurentnih, sličnih glavobolja ili su bili prebačeni u bolnicu s potvrđenim SAH, među ostalim isključenjima. Liječnici u hitnoj sobi popunili su forme za 19 kliničkih varijabli nakon ispitivanja pacijenata.

U ovoj novoj studiji SAH je definiran pomoću tri kriterija:

CT pokazuje krvarenje u subarahnoidnom području

• Xanthochromia (žućkasto obezbojenje) u
• Ili crvene krvne stanice u završnoj cjevčici cerebrospinalne tekućine
• Oko 83 posto bolesnika upisanih podvrgnuto je CT skeniranju, ali samo 39 posto imalo je kralježničnu kap. Pacijenti su pratili telefonom na mjesec i šest mjeseci kako bi se utvrdilo da su imali subarahnoidno krvarenje nakon ER-a. Uključeni su i bolesnici koji su imali ponoviti prijam za SAH ili mrtvozornu ploču, što je naznačilo SAH. Svi bolesnici koji su bili pozitivni za naknadnu subarahnoidnu krvarenje klasificirani su kao SAH s početnim napadima.

Najbolji novi model stvoren u studiji (nazvan Ottawa SAH Rule) identificirao je 100 posto slučajeva 132 SAH. Važno je da ovaj model nije dao lažne tvrdnje da je pacijent bio "normalan" kada je doista imao SAH, nije bilo propuštenih slučajeva. Ono što se razlikuje od novog pravila o Ottawi SAH, prikazanoj u nastavku, je uključivanje glavobolje "grmljavine" i kriterija ograničenih vrata na pregled. Model je uključivao sve četiri kliničke varijable za jedno od testiranih pravila: starost veća od 40 godina, bol u vratu ili krutost, svjedok gubitka svijesti i početak glavobolje tijekom napora.

Pojedinosti Pravila o Subarachnoid Hemorrhage (SAH) za Ottawi

Za bolesnike koji su stariji od 15 godina s novom, teškom, nontraumatskom (bez fizičke ozljede) glavobolje koja doseže maksimalni intenzitet unutar jednog sata

• Ne
• za pacijente s novim Ispitati je li prisutna jedna ili više od ovih visokorizičnih varijabli:

Starije od 40 godina

1. Bol u vratu ili ukočenost
2. Svjedočenje gubitka svijesti
3. Početak glavobolje tijekom napora
4. "Thunderclap" glavobolja (odmah uzdignute boli)
5. Ograničena fleksibilnost vrata na pregled
6. Prednosti novog pravila u dijagnostici moždanog udara

Ne samo da bi to moglo pomoći ER liječnicima ispravno dijagnosticirati sve SAH slučajeve, profinjenog Ottawa SAH pravilo mogao smanjiti broj nepotrebnih CT skenira i leđne moždine i još uvijek pronaći 100 posto slučajeva SAH , Spinalni dodir, ako nije pravilno izveden, može rezultirati pogrešnim pozitivnim nalazom - to jest, krv iz samog postupka može uvesti pogrešku u rezultat, što bi moglo dovesti do nepotrebnih postupaka (na primjer, angiografija praćenja plovila u mozak).

Autori su, zapravo, procijenili da bi korištenje Pravila SAWA u Ottawi i dalje rezultiralo 86 posto pacijenata koji su podvrgnuti dijagnostičkom testiranju. Dno crta je da Pravilo SAW-a za Ottaw vjerojatno neće zamijeniti upotrebu CT-a, ali pravilo može pružiti alternativu u postavkama u kojima se CT-LP ne može lako primijeniti.

Hoće li to biti rješenje za prometne ER-ove, i može li se provesti u kliničkoj praksi?

Malo je vjerojatno da će promjena kliničke prakse u ovom trenutku. To je vrlo teška klinička praksa s obzirom na ozbiljnost subarahnoidnih krvarenja. Općenito, pravilo mora biti vrlo precizno u smislu otkrivanja istinitih slučajeva (to jest, to mora biti osjetljiv test koji je Pravilo SAW-a za Ottawu), ali test koji zamjenjuje pravilo mora biti neučinkovit, rizičan ili težak. U slučaju subarahnoidne krvarenja, CT nije niti jedan od njih. Osim toga, revidirani Ottawa SAH i dalje zahtijeva da liječnici imaju dobre dijagnostičke sposobnosti kako bi utvrdili da pacijent koji predstavlja ispunjava sve izvorne kriterije uključivanja. I liječnici moraju voditi računa da koriste Pravilo SAH-a u Ottawi kod pacijenata koji su zapravo u skladu s kriterijima uključivanja i isključivanja studije.

Što možete učiniti ako imate naglo glavobolju

Što je važno za bolesnike i njihovu obitelj članovi koji se trebaju zapamtiti iz ove studije?

Pacijenti s naglim napadom (sekundi do minuta) glavobolja koja se vrši u intenzitetu (često opisana kao "najgora glavobolja pacijentovog života") treba zabilježiti vrijeme početka glavobolje i odmah nazvati 911 Postoje djelotvorni protokoli i tretmani koji mogu ograničiti štetu od SAH ako se provede rano.

Kao što je navedeno od American Stroke Association, moždani udar je oboje moguće liječiti i beatable.

Donna K. Arnett, MSPH, PhD Profesor i predsjedateljica, epidemiologija, Sveučilište Alabama u Birminghamu i neposredni prethodni predsjednik Američkog udruženja srca.