Kada trebam početi liječenje? Koliko dugo moram gledati i čekati? Ova su pitanja uobičajena za ljude koji žive s CLL. Dr. Steven Coutre, vodeći istraživač Sveučilišta Stanford, pridružuje se našem programu kako bi objasnio kako poboljšano testiranje i obećavajući kombinirani tretmani mogu promijeniti pristup liječenju na prvoj liniji.
Ovaj program HealthTalk podržava Berlex-om neograničenu obrazovnu potporu.
Najave:
Dobrodošli u ovaj program HealthTalk CLL. Podrška za ovaj program osigurana je kroz neograničenu obrazovnu potporu Berlsea. Zahvaljujemo im na posvećenosti obrazovanju pacijenata. Prije nego što počnemo, podsjećamo vas da su mišljenja iz ovog programa isključivo mišljenja naših gostiju. Nisu nužno pogledi na HealthTalk, naš sponzor ili bilo koja vanjska organizacija. Kao i uvijek, molimo Vas da se posavjetujte s liječnikom o liječničkom savjetu koji je najprikladniji za vas.
Andrew Schorr:
Pozdrav i dobrodošao. Ja sam Andrew Schorr. Dugi niz godina, liječnici su zaposlili pristup čuvanja i čekanja za liječenje rane faze CLL. Znam kad sam prvi put dijagnosticiran sa CLL prije više od 10 godina bio sam suočen s mnogim odlukama dok sam razgovarao s mojim liječnikom. Kada treba započeti liječenje, i treba li se ta odluka izvagati s time što je tretman bio dostupan, i koliko dugo bi moglo biti učinkovito? Želimo li započeti sat otkucavati? U tom slučaju, naša je diskusija bila oko jednog agensa fludarabina ili Fludara, a to je u osnovi ono što je bilo dostupno u to vrijeme izvan kliničkog ispitivanja.
S nama danas u ovom programu učit ćemo se, i-čekati i dalje biti najbolji pristup liječenju front-line, a naš gost je stručnjak CLL, dr. Steven Coutre. Dr. Coutre je izvanredni profesor medicine u hematologiji na Medicinskom fakultetu Sveučilišta Stanford u Palo Altu, Kalifornija. Dr. Coutre, hvala što ste s nama na HealthTalku. Steven Coutre:
Hvala što si me pozvao.
Andrew:
Dr. Coutre, kada netko sumnja da ima CLL, koji su testovi? Što tražite?
Dr. Coutre:
To se često događa kod nekoga tko uopće ne mora imati ikakve simptome. Krvni rad rade zbog nekog drugog razloga, možda godišnjeg fizičkog, a njihov liječnik primjećuje da je njihova brojčana bjelančevina povišena, uglavnom bijele stanice zvane limfocite. Dakle, to je često prvi korak ka uspostavi ove dijagnoze. Iako je to leukemija, što znači da uključuje koštanu srž, ne moramo obaviti ispitivanje koštane srži kako bismo ustanovili dijagnozu. Zato šaljete uzorak krvi za test koji se naziva protočna citometrija, i to stvarno ima karakterističan skup markera koje možete otkriti da stvarno uspostavlja dijagnozu.
Andrew:
Koji su neki od tih markera?
dr. Coutre:
Pa, pokažete da su stanice ono što se naziva B-stanica umjesto T-limfocita, a na njihovoj površini ima još jedan marker CD5, koji nije prisutan na normalnoj B stanici.
A moje razumijevanje CLL su naša tijela, u koštanoj srži, stvaraju previše bijelih stanica, B stanice u ovom slučaju, ako je to B-stanica kronična limfocitna leukemija. Ali oni nisu učinkoviti ili ne zreli stanice. Znači li to izgledati različito pod mikroskopom?
Dr. Coutre:
Ne nužno. Mogu izgledati kao regularni limfociti. Ponekad su malo veći. No, dijagnosticirano, nije bilo moguće pogledati tu ćeliju i reći da je to svakako CLL stanica. Ali srećom, to testiranje koje sam vrlo lako spomenuo pokazao je da to nisu normalne B stanice. Andrew:
Dakle, protočna citometrija. Sada, kao što je napredovala, napravili smo promjene u tipu protočne citometrije koju možete učiniti da ne kažete više nego samo, je li CLL, ali je li neki podvrsti CLL-a?
Dr. Coutre:
Nismo morali stvarno podvrsti bolest, za razliku od, na primjer, nekih limfoma. Ali imamo dodatne testove koji bismo mogli učiniti da bolesnicima damo više informacija što se tiče prognoze.
Andrew:
Recite nam o tim testovima. Jedan pojam o kojemu smo govorili o našim programima i pacijentima zna, iako nismo uvijek jasni o tome što je to, jest, na primjer, test FISH [fluorescencija in situ hibridizacija]. Coutre:
Zato idemo korak unazad i razgovarajmo o našim tradicionalnim faktorima prognostičara. To ima veze s našim sustavom postavljanja. Dakle, vjerojatno znate iz mnogih vrsta raka, ta pozornica može biti vrlo važna, kako za odabir liječenja tako i za prognozu.
S CLL-om imamo vrlo jednostavan sustav za postavljanje koji se temelji na brojanju krvi, vašem fizičkom pregledu na primjer, prošireni limfni čvorovi ili povećana slezena. A te informacije upotrebljavamo za klasificiranje pojedinaca iz pozornice 0, što je najpoželjnije, sve do etape IV, što je najnaprednije. A ovaj sustav postavljanja, nazvan po Dr. Kanti Rai, dobro nam je služio posljednjih nekoliko desetljeća. Vrlo je jednostavno. To ne zahtijeva komplicirano testiranje i daje puno informacija. Problem je u tome što je većina pojedinaca poput osobe koju sam u početku opisao. Oni nemaju simptome, a oni spadaju u, recimo, nižu fazu. I ti ljudi, očito, žele znati kako će učiniti, kakva je njihova prognoza? Zato bismo željeli izbiti tu grupu i dati dodatne informacije. I to je mjesto gdje neki od tih novih prognostičkih testova dolaze.
Sada ste spomenuli jednu zvanu FISH. Znači, ovo se odnosi na gledanje kromosoma. S puno leukemija, abnormalnosti kromosoma su vrlo važne u donošenju odluka o liječenju pri utvrđivanju prognoze. Kod CLL-a, u početku, nismo mogli naći nikakve konačne abnormalnosti koje su nam dale puno uvida u bolest, ali to se temeljilo na testiranju koji je izveden na koštanoj srži.
Imamo noviju metodologiju, nazvanu FISH , koje možemo koristiti na krvnim stanicama, tako da možemo jednostavno koristiti uzorak krvi bez uzimanja uzorka koštane srži. I mi koristimo vrlo specifične sonde koje traže vrlo specifične abnormalnosti. Tipična ploča može uključivati četiri od ovih ispitivanja u potrazi za abnormalnostima kromosoma 11 ili 13 ili 12 ili 17. I to nam daje puno dodatnih informacija o tome kako pacijenti mogu učiniti u prosjeku, kako u pogledu kada bi im trebali početni liječenje i ukupnu prognozu.
Andrew:
U redu. Dakle, u Stanfordu, jednom od vodećih centara, redovito obavljate FISH na pacijentu u ranom stadiju da biste tada raspravljali s pacijentom o tome treba li liječenje ranije ili kasnije ili što bi mogao biti tijek bolesti za njih?
dr. Coutre:
Općenito činimo [provesti FISH testove]. Ipak, uvijek imam ovu raspravu s pacijentom. Objasnit ću što ti testovi mogu učiniti, kakve informacije mogu dati, ali također objašnjavam da u mnogim slučajevima to ne mora nužno utjecati na odluku da se liječi ili ne liječi. To se može promijeniti, a to je predmet nekih nedavnih kliničkih ispitivanja. Ali mislim da morate obavijestiti vašeg pacijenta o onome što to znači prije nego što prije i naručite testiranje.
Andrew:
U redu. Sada ste spomenuli neke od tih kromosomskih razlika. Što je s ovim pojmom čujemo ponekad, mutacijski status CLL-a? Gdje to dolazi, i kako to shvatiti?
Dr. Coutre:
Dakle, to je druga vrlo važna kategorija u smislu prognoze. U svih nas, naši normalni B stanice prolaze kroz proces sazrijevanja. Oni stječu određene mutacije koje im omogućuju da prepoznaju ono što nazivamo antigenima, stvari koje su strano nama jer su važan dio našeg normalnog imunološkog sustava. Dakle, to je normalni proces. Ali s CLL-om, te B stanice također prolaze kroz taj proces, ali postoje drugi mehanizmi koji određuju njihovu sudbinu, a to određuje da to nisu normalne B stanice već dio ove leukemije. Možemo imati mutirane imunoglobulinske gene u tim B stanicama, baš kao i normalne B stanice, a mi možemo imati mutirani imunoglobulinski geni.
I iako se može činiti proturječnim, oni koji su mutirani, gdje imate određene promjene u ovom genu, imaju prosječno bolju prognozu. Oni imaju tendenciju da idu dulje prije nego što im je potrebno liječenje. Budući da oni koji su unmutirani imaju tendenciju da napreduju ranije i trebaju ranije liječenje. Kao što neke od kromosomskih abnormalnosti mogu razlikovati pojedince s prognostičkog stajališta, ovaj mutacijski status daje još jedan podatak. I, zapravo, stanje mutacije trenutačno se smatra jednim najboljim prediktorom bolesti, ali to nije jedini prediktor.
Andrew:
Je li mutacijski status određen i ovim FISH testom, ili je to drugačiji način?
Dr. Coutre:
Nije. Nije određeno FISH testom. To je još jedan test u laboratoriju. Ali ovo je sofisticiraniji test. Ovo nije test koji je još uvijek široko dostupan. Neki od glavnih komercijalnih laboratorija koje liječnici često šalju uzorke da to ne nude. U stvari, mnogi glavni akademski centri još uvijek ne nude ove testove. Dakle, kako sve više i više znamo o ovome i njegovoj važnosti, mislim da će se upustiti u rutinske testove koji su dostupni liječnicima kada pokušavaju upravljati svojim pacijentima.
Andrew:
U posljednjih godinu ili dvije, pacijenti CLL su čuli ovaj pojam, ZAP-70, i pokušavaju biti određeni testovi i standardi koji se pojavljuju za to. Što je ZAP-70? Koji su testovi za to? Jesu li pouzdani? A onda ćemo sve ovo zajedno, ako hoćete, dr. Coutre i pitati, kako ćete odrediti što da radite? Coutre:
Ovo je vrsta naše treće kategorije. ZAP-70 je također marker stanice, koji se zove zeta-povezani protein. Zanimljivo, u normalnim slučajevima, nije pronađeno u B stanicama, ali se nalazi u T limfocitima. No, u CLL B stanicama, može se vidjeti povećana ekspresija tog markera u nekih bolesnika.
U početku je otkriveno jer su ljudi pokušavali pronaći nešto što je bilo lakše testirati što je povezano s statusom mutacije. Budući da je testiranje mutacije bilo teže, htjeli su lakši test. A ZAP-70 se može provesti protočnom citometrijom. Dakle, moglo bi se zamisliti da je uključite i kada radite svoje početno ispitivanje pacijenta. Problem je, dakle, da još nije do kraja. Došlo je do nekih tehničkih poteškoća u stvaranju snažnih rezultata kojima možete vjerovati. Dakle, iako je to široko dostupno i možete ga naručiti i dobiti rezultat, mislim da ipak moramo biti malo skeptični u vezi s tim rezultatom. Zapravo, ne bih bio uporan ZAP-70 kao jedini razlog za početak liječenja kod pacijenta, na primjer.
Andrew:
Želim vas pitati o pojmu kojeg čujemo, p53. Što to znači?
Dr. Coutre:
Dakle, p53 je ono što se naziva tumor supresijskim genom, a znamo da ovo igra vrlo važnu ulogu u brojnim vrstama karcinoma, a ne samo CLL-u. Nalazi se na kromosomu 17, pa je jedna od abnormalnosti koje možemo otkriti s FISH-om jest brisanje dijela kromosoma 17. I to se događa da se nalazi gena tumorski supresorski gen, p53. Tako da može izdati nekakav kontrolni mehanizam za bolest, što ga čini napredovanjem, čineći ga aktivnijim, ako hoćeš. Dakle, ovo odsutnost p53 ili brisanje dijela kromosoma 17 koje možemo testirati pomoću FISH-a smatra se lošijim prognostičkim faktorom.
Andrew:
U Američkom društvu kliničke onkologije (ASCO ) sastanku - što je bilo nedavno - povezujete se s drugim stručnjacima CLL iz cijelog svijeta i kažete: "U redu, imamo ove testove." Imamo određene koje mislimo da nam daju mnogo informacija. Kada sve zajedno uzmemo, što ćemo s informacijama? Liječimo li neke ljude ranije ili još čekamo dok ne dođu do kasnijeg stupnja? Coutre:
Tradicionalni pristup ranijim pacijentima, tako da oni koji nemaju simptome u nižoj fazi, temelje se na kliničkim ispitivanjima koja pokazuju da liječenje lijekovima koje smo imali na raspolaganju - na primjer, klorambucil, nasuprot čekanju dok netko napredovali i zatim liječili - nisu učinili razliku. Ljudi nisu živjeli duže čak i ako ste ih ranije postupali. Ali moglo bi se tvrditi da, dobro, možda je to samo zato što nije bio osobito dobar lijekSada postoje dva čimbenika. Imamo bolju droga, bolje kombinacije. I drugo, imamo bolje testiranje. Ti prognostički čimbenici omogućit će nam prepoznavanje podskupina pojedinaca koji naš sustav nadzora ne može identificirati tko bi vjerojatno imao koristi od ranijih tretmana. Tako da je, u stvari, predmet nekih nedavno započeta kliničkih ispitivanja i veliko kliničko ispitivanje koje će započeti u SAD-u. Tako ćemo ponovno razmotriti cijelo pitanje gledanja i čekanja za bolesnike u ranom stadiju koji nemaju simptome .
Svi će biti testirani za ove prognostičke čimbenike. I, na primjer, u suđenju u SAD-u ako pacijent ima nepovjeren imunoglobulinski profil, oni će imati pravo. Oni će biti randomizirani da koriste tradicionalni pristup čuvanju i čekanju ili rani tretman kombinacijom dvaju lijekova za liječenje bolesnika s CLL.
Andrew:
Koji su ti lijekovi u ovom pokusu?
dr. Coutre
:
Jedan od onih je lijek koji ste spomenuli, Fludara ili fludarabin. Druga je monoklonska protutijela koja se zove rituximab. Tako da je kombinacija korištena za liječenje bolesnika, i to će biti testirano u ovom pokusu. I moglo bi se zamisliti da su možda pacijenti koji imaju neke od ovih drugih abnormalnosti koje će doista imati koristi od ove rane intervencije. Ali imamo potrebne odgovore, i mislim, srećom, sad imamo alate za dobivanje tih odgovora.
Andrew:
Dr. Coutre, spomenuli ste da sada imate širi niz tretmana uključujući nove odobrene tretmane za CLL izvan klorambucila ili Leukerana. Što je to? Koje su neke od vaših kombinacija izvan fludarabina i Rituxana [rituximab] koje gledate?
Dr. Coutre:
Imamo drugo monoklonsko antitijelo pod nazivom alemtuzumab koji se tradicionalno koristi za pacijente s recidivnom bolesti, koji nisu uspjeli liječiti druge terapije. To se počinje razmatrati kako u kombinaciji s lijekovima poput fludarabina, tako i kao dio ranijeg liječenja bolesti.
Također počinjemo naučiti da postoji razlika u tome kako pacijenti reagiraju na različite lijekove koje mi koristite na temelju nekih od ovih testova o kojima smo već razgovarali. Na primjer, oni koji imaju brisanje kromosoma 17, gubitak supresorskih gena, p53, mogu bolje reagirati na neka od naših agenata u odnosu na druge.
Stoga počinjemo naučiti da možemo izgledati malo više blisko na pacijente i biti malo pametniji oko ne samo kada započeti terapiju, već i onih lijekova koji se mogu birati na temelju nekih od ovih obilježja.
Andrew:
Spomenut ću samo našu publiku intervju nakon ovog Američkog društva kliničke onkologije s dr. Peterom Hillmenom, stručnjakom CLL iz Ujedinjenog Kraljevstva, gdje smo razgovarali o liječenju.
Dakle, s obzirom na ono što je dr. Hillmen proučavao i o čemu govorimo s prognostičkim čimbenicima, dr. Coutre, ima puno više vrtloga u glavi pacijenta. Pa kakvi bi razgovori trebali imati sa svojim generalistom onkologom, o tome kako se to odnosi na njih? Coutre:
Mislim da je vrijedno rasprave o prognostičkim čimbenicima i njihovom značenju, kakvu vrstu informacija može pružiti pacijentu, čak i ako je krajnji rezultat, još uvijek idemo na čekanje i čekanje pristup. To je svakako vrlo prikladno kod mnogih pacijenata. No ti se prognostički testovi mogu barem dati nekim dodatnim informacijama o tome što očekivati. A onda često za pacijente koji su prethodno liječili neki od tih čimbenika mogu pomoći liječniku da odluči što najbolji agenti odabrati za sljedeći tečaj liječenja. I mislim da je to područje koje se razvija, kao i mi smo stekli više iskustva u korištenju tih kombinacija i znajući kako pacijenti odgovaraju na njih na temelju nekih od tih testiranja.
Andrew:
Jedno od pitanja o kojima sam uvijek mislio o tome kada treba započeti s liječenjem, nisam željela imati tretman koji bi me spriječio od suđenja ili samo ne bi bio kandidat za neku noviju, bolju terapiju ili kombinaciju koja bi mogla doći niz cestu.Dr. Coutre:
Za većinu pojedinaca kada se prvo dijagnosticira, oni su u nižem stupnju i nemaju simptome. I doista još uvijek nema nikakvog opravdanja za liječenje tog pacijenta, osim ako nemaju značajne simptome ili se njihova bolest premješta na višu pozornicu.
Srećom - i mnoge pojedince zainteresirane za možda ranije liječenje - imat ćemo te klinička ispitivanja koja su im dostupna za gledanje ove rane intervencije. Stoga mislim da će biti puno entuzijazma, ne samo među pacijentima, nego među onkologima zajednice za takav pristup.
Dakle, to ne zatvara vrata za kasniju terapiju. Kada počnete govoriti o liječenju pacijenata koji su imali prethodni tretman, način gledanja na to je za pojedinca, kakav je status bolesti, što je to što im najviše problema uzrokuje? Je li to problem s krvnim stanicama? Je li to veliki limfni čvor? A onda kako možemo koristiti ove različite agente za koje znamo i imamo različite aktivnosti na najbolji mogući način da dobijemo odgovor koji tražimo?
Andrew:
Tako da se pojavljuju klinička ispitivanja, a ja mislim da se ti odnosi na ovo. Bio sam u kliničkom ispitivanju. Mislim da je to napravio veliku razliku za mene u FCR suđenju. Siguran sam da se slažete sa mnom, da ako vam možemo pomoći da budemo u suđenju koja nam odgovara, to stvarno može promijeniti lice načina na koji se liječimo ovu bolest. Coutre:
Apsolutno. Mislim kad se osvrnete i pitate: "Kako smo napredovali u liječenju ove bolesti?" - neizbježno dolazi iz kliničkih ispitivanja. Mnogi se ljudi boje. Misle da su zamorci, ali to zapravo nije slučaj. Naša obveza je dizajniranje kliničkih ispitivanja koja imaju smisla, da ljudi mogu biti oduševljeni sudjelovanjem u tome da osjećaju da oni mogu imati koristi. I ponekad, mislim da smo pokazali da dobivamo odgovore koji se pokazuju važnima.
Mogli bismo se osvrnuti na one početne pokuse čekanja i čekanja. Zamislio bih da su svi htjeli biti tretirani. To ima smisla. Imate dijagnozu s rakom, zar ne biste htjeli biti tretirani za to? No, ono što su nam pokazali u to doba bilo je to što mnogi pacijenti nisu trebali odmah započeti s terapijom. Sada je obveza pokazati da ti boljni lijekovi mogu imati razlike u nekim pacijentima, kvalitetu života i može im pomoći da žive duže.
Andrew:
Ali određenje je najbolje shvatiti kao dio kliničkog ispitivanja. Coutre:
To je jedini način, da budem iskren. To je jedini način da dobijete one odgovore, da biste stvarno mogli reći novodijagnosticiranim pacijentima: "Ovo su nam to pokazivali. To je razlog zašto radimo ono što radimo, stoga preporučujemo ovaj tretman za vas. " To je jedini način da stvarno pomaknemo polje naprijed.
Andrew:
Dr. Steven Coutre, znam da me svi sudjeluju u pljeskanju za posao koji vi i vaši kolege rade, kako u Stanfordu tako i diljem svijeta. I mislim da je to uzbudljivo vrijeme. Za one od nas koji žive s nadom, nadamo se da ćemo biti vrlo, vrlo dugoročno stanje. Znam da se to nadu. Činjenica da imate bolje testove, nadamo se da ćemo donositi pametnije odluke, a imate više istraživanja koja se kreću naprijed. Zvuči vrlo ohrabrujuće. Sigurno se slažete.
Dr. Coutre:
Definitivno. Sada je vrlo uzbudljivo vrijeme, mislim, da znam da stvarno imamo više mogućnosti za liječenje pacijenata. Pametniji smo u tome kako bismo odabrali kako liječiti pojedince. I mislim da je jednako važno dati bolesnicima više informacija. Možemo dati pacijentima nadu da poduzimamo ove korake, mi smo u pokretu stvari naprijed.
Andrew:
Pa, hvala toliko. Naš je gost Dr. Steven Coutre iz Sveučilišnog centra za raka na Sveučilištu Stanford u Palo Altu, Kalifornija.
Ja sam Andrew Schorr. Od svih nas u HealthTalku, želimo vam i vašoj obitelji najbolje od zdravlja.
